Prothèse totale de hanche

L’ARTHROSE DE LA HANCHE

L’articulation de la hanche est une articulation composée par l’extrémité supérieure de l’os du fémur et par la cavité cotyloïdienne au niveau du bassin. Elle est maintenue en place par de puissants ligaments et par la capsule qui l’entoure.

Les os sont recouverts de cartilage.

L’arthrose correspond à l’usure du cartilage. Lorsqu’il n’y a plus suffisamment de cartilage, les os frottent les uns contre les autres et provoquent des douleurs, des raideurs, des blocages. La hanche est douloureuse.
Les douleurs sont localisées le plus souvent à l’aine et peuvent irradier le long de la cuisse, parfois jusqu’au genou. Ces douleurs sont parfois confondues avec la cruralgie d’origine lombaire.
Cette arthrose est le plus souvent sans cause identifiée.

Il peut exister des facteurs prédisposant comme l’âge, l’obésité, le diabète, des antécédents familiaux.
Cette arthrose peut être également secondaire à une fracture, une ostéonécrose (zone osseuse non vascularisée, un peu comme un AVC au cerveau ou un infarctus au myocarde).
Elle peut également être due à une maladie inflammatoire comme la spondylarthrite ankylosante ou la polyarthrite rhumatoïde.

Arthrose de hanche bilatérale – Ostéonécrose

La prothèse totale de hanche

La prothèse totale de hanche est un implant chirurgical qui vise à réparer l’articulation de la hanche.

Elle se compose de la tige fémorale qui est insérée dans le fémur.
L’implant cotyloïdien se positionne au niveau du bassin. Il est composé d’une partie métallique et d’une partie en polyéthylène hautement réticulée.
Ce polyéthylène s’articule avec la tête positionnée sur la tige fémorale qui peut être en céramique ou en métal (Chrome-Cobalt).

En fonction de la qualité de l’os, les implants peuvent être soit cimentés (ciment acrylique entre la prothèse et l’os) ou bien dits sans ciment (l’os repousse à l’intérieur du traitement de surface de la prothèse).

Remarque : il est important de signaler vos allergies et notamment les allergies aux métaux comme le Nickel (réactions cutanées allergiques aux bijoux fantaisies, boucles de ceintures, boutons de jeans).

Les implants cimentés sont le plus souvent en Chrome-Cobalt avec un faible pourcentage de Nickel. Certains patients peuvent être allergiques à ces métaux.
Les implants dits sans ciment sont en alliage de titane. Les allergies au titane sont exceptionnelles.

QUAND PROPOSER UNE PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE ?

L’indication chirurgicale se fait après échec du traitement médical composé de traitement antalgique et d’activité physique comme le vélo. L’indication chirurgicale se fait quand les douleurs, la gêne persistent, que la crise ne passe pas.

Le patient choisit de bénéficier de la pose d’une prothèse totale de hanche quand il est gêné dans sa vie quotidienne, quand sa hanche l’empêche de réaliser ce qu’il souhaite.

Existe-t-il un âge minimum pour se faire opérer ?

Il n’y a pas véritablement d’âge minimum. Il faut simplement avoir conscience qu’une prothèse totale de hanche a une durée de vie limitée et que plus le patient est jeune et plus cette prothèse s’usera rapidement.

Quand la prothèse de hanche est usée ?

Quand la prothèse de hanche est usée, elle devient douloureuse, il faut la changer. La deuxième intervention donne toujours de moins bon résultats que la première.

De plus, même si on vit normalement avec une prothèse totale de hanche et qu’on oublie le plus souvent qu’on a une hanche artificielle, il existe certaines activités physiques, certains sports qui sont fortement déconseillés voire contre indiqués.
Ce sont tous les sports de contact violents et les activités physiques avec traumatismes répétés qui entraînent un risque de fracture des os, de descellement des implants ou d’usure prématurée.
Ainsi, je déconseille fortement :
– Rugby, football, etc…
– Canyoning, parachutisme, ski nautique, etc…
– Course à pieds, tennis en simple.
Sont autorisés tous les sports sans impact violent ou répété : marche, vélo, randonnée, golf, ski alpin et ski de fond, tennis en double, nautisme, natation, gym, yoga, pilates, etc…

Quels sont les examens à faire avant la première consultation ?

De simples radiographies du bassin et de la hanche suffisent.
Parfois, lorsque les radiographies sont normales, une IRM peut faire le diagnostic d’une arthrose débutante.

Quel est le bilan à faire avant l'intervention chirurgicale ?

Ma secrétaire, Madame DELORME, s’occupe de tout votre parcours pré opératoire (parcours de soins RAAC).

Une prise de sang est effectuée pour prévenir une anémie pré-opératoire, rechercher un trouble de la coagulation et s’assurer du bon fonctionnement de vos reins. Elle permet également d’établir votre groupe sanguin si cela n’a pas déjà été fait.

En fonction de vos antécédents et de votre âge, une consultation chez le cardiologue peut être nécessaire.

Une consultation avec l’anesthésiste est programmée avant l’intervention. Lors de cette consultation, il faut vous munir de l’ordonnance la plus récente de vos traitements, des résultats du bilan biologique et des différents comptes-rendus (cardiologues, autres spécialistes).

Un bilan dentaire (avec panoramique dentaire), à la recherche de foyer infectieux, peut être demandé si vous n’avez pas consulté de dentiste dans l’année qui précède l’intervention.

Toutes les pathologies autres que l’arthrose doivent être traitées avant l’intervention.

Comment se préparer à l'intervention ?

Si vous fumez, il est impératif d’arrêter tout tabagisme actif.

Le tabac est source de mauvaise cicatrisation et donc d’infection de la prothèse. Il est formellement contre indiqué de fumer dans les 3 semaines qui précèdent l’intervention et dans les six semaines qui suivent. De nombreuses aides existent pour vous permettre d’arrêter, demandez-moi, à votre médecin traitant ou à votre pharmacien.

L’arthrose entraîne une diminution d’activité physique et un enraidissement de l’articulation. Il est important de conserver une activité physique avant l’intervention. Cela peut être la marche à pied, le vélo, etc…

Des séances de rééducation seront prescrites pour vous aider.

Au niveau organisationnel, il est important de se réserver une période après l’opération d’au moins 3 semaines sans contraintes.

Pourquoi j’ai choisi la voie d’abord antérieure de Hueter sans table orthopédique pour la pose de prothèse totale de hanche ?

Le cahier des charges pour la pose d’une prothèse totale de hanche en toute sécurité est d’avoir une bonne vision de l’ensemble de l’articulation en étant le plus respectueux des structures qui l’entourent, tout en contrôlant la longueur des membres et la bonne tension musculaire pendant toute l’intervention.

La voie d’abord antérieure de Hueter permet un accès à l’articulation de la hanche sans couper un seul muscle. Elle donne une vision parfaite du cotyle au bassin et de l’extrémité supérieure du fémur permettant la pose des implants en toute sécurité.

Le nerf sciatique est à l’opposé de l’incision, ainsi le risque de l’abimer ou de l’étirer est quasiment nul. Le seul inconvénient nerveux est l’hypoesthésie cutanée à la partie postérieure de la cicatrice qui correspond à l’étirement d’une branche du nerf fémorocutané. Cette hypoesthésie peut mettre plusieurs mois pour récupérer.

La voie d’abord antérieure de Hueter est dite mini invasive car elle ne désinsère aucun muscle.

La voie d’abord de Hueter est classiquement utilisée avec une table orthopédique. Sur cette table est accroché le membre opéré pour permettre d’exercer une traction sur celui-ci et faciliter l’exposition de l’articulation. Cette technique avec la table orthopédique a été mise au point dans les année 1950 par le docteur JUDET à Paris.

L’avantage de ne pas utiliser cette table orthopédique et d’avoir simplement le patient sur le dos sans exercer aucune traction est de pouvoir contrôler en permanence la longueur des deux membres inférieurs et la tension musculaire. Ainsi, il est selon moi beaucoup plus facile de régler la longueur des membres inférieurs lors de la pose des implants par voie d’abord antérieure sans table orthopédique.

De plus, pour moi, le fait de ne pas exercer de traction sur le membre inférieur opéré réduit considérablement le risque de fracture du fémur.

L’INTERVENTION CHIRURGICALE : la voie antérieure de HUETER sans table orthopédique dite voie d’abord mini invasive pour la hanche.

Elle est réalisée au bloc opératoire sous rachi anesthésie ou sous anesthésie générale en fonction de ce que vous avez décidé avec l’anesthésiste.

Elle est toujours faite par moi avec mon aide opératoire infirmière de bloc opératoire et une instrumentiste spécialisée.

Vous êtes simplement allongé sur le dos. L’incision cutanée faite au niveau de l’aine mesure entre 10 et 12 cm de long. Elle permet, en écartant simplement les muscles, d’accéder directement à l’articulation de la hanche.

La tête du fémur est coupée, puis on prépare le cotyle à l’aide de fraise de taille croissante pour retirer le reste de cartilage. Ensuite, on prépare le fémur par le passage de râpes de taille croissante de millimètre en millimètre. Je procède à des essais pour vérifier la bonne tenue des implants, la bonne longueur des membres et la stabilité de la nouvelle articulation.

Si tous les paramètres sont validés, je positionne les implants définitifs.

Je ferme la capsule de l’articulation, je retire les écarteurs, les muscles reprennent place, le fascia est refermé puis la peau.

La fermeture cutanée se fait par un fil intradermique qui se résorbe tout seul comme en chirurgie esthétique. La cicatrice est recouverte de Steristrip puis d’un pansement étanche.

Le séjour en clinique

L’hospitalisation se fait le matin même de l’intervention selon le protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC).
Après l’intervention, le passage en salle de réveil permet de contrôler la non douleur et tous les paramètres de sécurité.

L’après-midi, le kinésithérapeute de la clinique passe pour le premier lever. La marche avec deux béquilles est recommandée, l’appui total est possible, indolore.

En fonction de ce que vous avez choisi et si les critères d’aptitude à la sortie sont remplis, le retour à votre domicile peut se faire le jour même (ambulatoire).
Autrement, la première nuit se fait à la clinique avec un retour à domicile le lendemain.

Les suites à domicile et les recommandations

Le retour à domicile a été préparé, organisé avant l’intervention.

Le retour se fait en présence de votre accompagnant à l’aide de son véhicule ou d’un VSL.
Vous êtes capable de monter des escaliers. Il est recommandé de ne pas trop forcer les cinq premiers jours afin de limiter la grosseur de l’hématome. La marche est la meilleure rééducation.
L’infirmière passe dès le retour à domicile pour refaire les pansements et les injections contre les phlébites.

Les béquilles doivent être gardées au moins 15 jours.

La conduite automobile peut être reprise à partir du 15ème jour en fonction de vos sensations.

Dans tous les cas, je vous revois au quinzième jour post-opératoire pour faire le point avec vous.

La prise en charge de la douleur

Le premier jour, la hanche est peu, voire pas du tout douloureuse cela grâce à la préparation physique pré-opératoire, aux injections faites pendant l’intervention de produits anesthésiant, aux médicaments contre la douleur prescrits.
Vous êtes confortable.
Lors de votre retour à domicile, vous avez chez vous tous les médicaments nécessaires au bon contrôle de la douleur. Les consignes de prise de ces médicaments sont écrites et expliquées avant l’intervention. Le confort s’améliore à partir du dixième jour, avec le début de la résorption de l’hématome.

La rééducation

Les exercices à faire sont décrits dans le livret que vous donnera ma secrétaire avant l’intervention.

La marche reste le meilleur moyen de progresser.

Il est nécessaire de s’accorder des plages de repos plusieurs fois dans la journée pour ne pas se fatiguer ou se faire mal.

Activités physique et sportive avec une prothèse totale de hanche

On peut faire toutes les activités physiques et sportives souhaitées.

Il faut cependant éviter les traumatismes répétés comme lors de la course à pieds, qui pourraient entrainer une usure prématurée ou un descellement des implants. De même, les gros chocs sont proscrits car ils peuvent entrainer une fracture ou un descellement des implants.

Il n’y a donc pas de sports formellement contre indiqués à l’exception des sports de contact comme le foot ou le rugby, et les sports avec impacts répétés comme la course à pieds ou le tennis en simple sur terrain dur. Le risque est la fracture de l’os sous la prothèse ou le décollement de la prothèse, ce qui impose un changement de prothèse.

Ainsi, le ski est autorisé de même que le tennis en double. Le golf, le cheval, la randonnée, même en montagne, sont à nouveau possibles. Le vélo et la natation sont excellents.

On peut courir mais on ne peut pas pratiquer la course d’endurance type marathon.

Complications

Les plus fréquentes

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un ou de plusieurs caillots qui se forment dans les veines des membres inférieurs ; ces caillots peuvent migrer et entrainer une embolie pulmonaire. La gravité potentielle des embolies pulmonaires explique l’importance accordée à la prévention des phlébites. Cette prévention est basée essentiellement sur le traitement anticoagulant et sur la prescription en post-opératoire de bas de contention.

Cette complication est devenue exceptionnelle depuis la mise en place des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) permettant un lever immédiat et une marche sans douleur.

L’hématome (poche de sang) : est rarement gênant et nécessite exceptionnellement une évacuation.

Le risque de transfusion sanguine est devenu exceptionnel grâce à la prévention de l’anémie pré-opératoire et à l’amélioration de la technique chirurgicale.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs : elle n’est pas préoccupante au-dessous de 10mm. Malgré les mesures pré et per opératoires, il n’est pas toujours possible ni souhaitable de rechercher l’égalité de longueur des membres inférieurs car un raccourcissement du côté opéré provoque une faiblesse des muscles fessiers ainsi qu’une instabilité de la prothèse qui peut entraîner une luxation.

Plus rarement

La luxation : le déboitement de la prothèse est possible en particulier dans les premières semaines car l’intervention a supprimé la raideur et les douleurs pré-opératoires. Ainsi, des mouvements extrêmes peuvent être réalisés sans s’en rendre compte. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous expliqueront les mouvements dangereux à éviter. Une luxation impose une anesthésie générale pour déluxer la prothèse, voire un changement de la prothèse si les luxations se reproduisent.

L’infection : est une complication rare mais grave. Ce risque est minimisé par les précautions pré-opératoires qui visent à rechercher et traiter tout foyer infectieux méconnu (dentaire et urinaire surtout) et à s’assurer le jour de l’opération que la peau est impeccable. Des antibiotiques vous seront administrés à titre préventif durant l’intervention. L’infection peut survenir même longtemps après la chirurgie par contamination à partir d’une infection à distance.

Une infection de la prothèse conduit toujours à une nouvelle chirurgie avec un changement partiel ou total de la prothèse. Pour prévenir une infection tardive, il faudra donc surveiller attentivement, traiter les infections toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries. Il est INTERDIT de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection. Si vous êtes fumeur le tabac doit impérativement être arrêté 6 semaines avant l’intervention.

Beaucoup plus rarement sont observées ces complications :

Une fracture per-opératoire du fémur, pouvant nécessiter un geste chirurgical complémentaire

La paralysie per-opératoire du nerf crural ou sciatique, liée souvent à une traction lors des manipulations, elle récupère généralement en quelques mois. Exceptionnellement, une atteinte plus sévère peut être observée pouvant justifier, si le pied tombant persiste, une nouvelle intervention ou un appareillage spécifique.

Des ossifications péri-articulaires : dans les semaines qui suivent l’intervention, de l’os se forme autour de l’articulation pour une raison inconnue et peut provoquer une raideur.

Un descellement de prothèse : peut se produire sur le long terme. C’est-à-dire que la prothèse peut tenir moins bien dans l’os et provoquer des douleurs. Ces descellements tardifs ont plusieurs causes possibles. Ils peuvent être mécaniques et liés à une pratique trop violente et intensive d’une activité physique ; ils peuvent être liés à une réaction de l’organisme aux débris d’usure de la prothèse ; ils peuvent être liés à une infection de la prothèse.

LES RÉSULTATS

A partir de deux à trois mois, la hanche est parfaitement indolore, la marche s’effectue sans canne et sans douleur.

Un travail sédentaire peut être repris à partir d’un mois et demi alors qu’un travail physique nécessite 4 à 6 mois de convalescence.
Les activités sportives peuvent être reprises à partir du 3° mois.
Le résultat peut mettre un an à s’installer, cela dépend de votre état de santé, et l’état de votre hanche avant l’intervention.