L’ARTHROSE DU GENOU
L’articulation du genou est une articulation complexe composée par l’extrémité inférieure de l’os du fémur, par l’extrémité supérieure du tibia et en avant la rotule ou patella. Elle est maintenue par les ligaments et par les muscles qui l’entourent.
Les os sont recouverts de cartilage.
L’arthrose correspond à l’usure du cartilage. Lorsqu’il n’y a plus suffisamment de cartilage, les os frottent les uns contre les autres et provoquent des douleurs, des raideurs, des blocages. Le genou est douloureux, il gonfle.
Les causes de l’arthrose sont multiples (sources ameli.fr)
– l’âge : l’arthrose dite “primitive” du genou apparaît sans cause évidente et est souvent liée au vieillissement. Elle est rare chez les moins de 40 ans ;
– le sexe : l’arthrose du genou est plus fréquente chez les femmes. On constate une augmentation de sa fréquence après la ménopause ;
– les antécédents familiaux : des facteurs génétiques prédisposent à l’arthrose du genou ;
– la surcharge sur les articulations : elle peut être liée à un surpoids ou au port fréquent de charges lourdes ;
– le surmenage des ligaments et des articulations qui entraînent des microtraumatismes répétés lors de certaines activités professionnelles (pose de carrelage…) ou sportives (football ou rugby) ;
– une déviation de l’axe de la jambe, nommée genu varum (jambes déviées vers l’intérieur) ou genu valgum (jambes déviées vers l’extérieur) ;
– un traumatisme du genou : une lésion du ménisque, une entorse grave avec rupture du ligament croisé antérieur, une fracture articulaire… ;
– une lésion osseuse du genou : fracture, nécrose de l’os situé sous le cartilage… ;
– une luxation, une instabilité de la rotule, une rotule trop plate ;
– une maladie métabolique (goutte…), inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde…) ou infectieuse (arthrite infectieuse…), responsable de lésions articulaires ;
– un diabète.
Les signes de l’arthrose du genou (gonarthrose)
Le premier symptôme est la douleur. Cette douleur apparaît ou s’aggrave quand la personne utilise son articulation (marche, piétinement, port de lourdes charges…) Elle n’est pas continue, elle est soulagée par le repos.
Le matin, l’articulation est raide, elle nécessite un temps de déverrouillage.
L’arthrose peut évoluer par poussées inflammatoires pendant lesquelles le genou gonfle et la douleur s’intensifie, y compris la nuit. Ces poussées correspondent à une irritation de la membrane synoviale, avec à chaque poussée une détérioration du cartilage.
Ces douleurs peuvent s’accompagner de sensations :
- de blocage ou d’accrochage de la rotule ;
- de dérobement de la jambe ;
- de craquement du genou.
Le diagnostic de l'arthrose du genou
Il se fait par l’examen clinique et par de simples radiographies.
L’examen clinique consiste à :
- évaluer la gêne ressentie
- identifier les zones douloureuses
Les radiographies du genou (face, profil, cliché en SCHUSS et défilé fémoropatellaire) montrent:
- diminution de l’espace entre les deux extrémités osseuses, du fait de l’amincissement du cartilage ;
- densification de l’os sur lequel repose le cartilage ;
- prolifération d’os (ostéophytes).
Ces radiographies peuvent préciser:
- la nature de l’arthrose : primitive, liée au vieillissement, oui bien secondaire (traumatique, métabolique, surcharge…);
- sa localisation : arthrose partielle ou totale.
La prothèse totale du genou
La prothèse totale de genou est une intervention chirurgicale qui a pour but de remplacer les surfaces articulaires du genou (fémur tibia et rotule) par un implant chirurgical ou prothèse.
Les parties métalliques au fémur et au tibia sont composées d’un alliage de Chrome cobalt et Nickel.
Entre les implants métalliques fémoral et tibial on place un insert en polyéthylène.
Remarque: il est important de signaler vos allergies et notamment les allergies aux métaux comme le Nickel (réactions cutanées allergiques aux bijoux fantaisies, boucles de ceintures, boutons de jeans).
Les parties métalliques peuvent être fixées à l’os par du ciment acrylique spécifique ou bien elles sont recouverte d’un traitement de surface permettant à l’os de repousser à l’intérieur (prothèse sans ciment).
QUAND PROPOSER
UNE PROTHÈSE TOTALE DU GENOU ?
L’indication chirurgicale se fait après échec du traitement médical et en fonction de la gêne ressentie par le patient.
Pourquoi l’assistance robotique avec bras robotisé pour la pose d’une prothèse totale du genou ?
Les deux principaux facteurs techniques déterminant pour le bon résultat d’une prothèse totale de genou sont le bon positionnement des implants et l’équilibrage ligamentaire.
Le bon positionnement des implants :
Le bras robotisé MAKO permet le positionnement des implants au demi millimètre exactement comme je l’ai décidé. Il permet de s’adapter à l’anatomie de chaque genou.
L’équilibrage ligamentaire :
Pendant l’intervention, j’utilise des capteurs de pression (VERASENSE ORTHOSENSOR) qui m’indiquent en temps réel la tension des ligaments de manière objective et chiffrée. En fonction de ces données, je peux régler au mieux ces pressions par des recoupes osseuses réalisées au demi millimètre grâce au bras robotisé MAKO.
Quels sont les examens à faire avant la première consultation ?
De simples radiographies du genou suffisent.
Les clichés dits en SCHUSS permettent d’apprécier au mieux l’usure du cartilage.
Quel est le bilan à faire avant l'intervention chirurgicale ?
Ma secrétaire, Madame DELORME, s’occupe de tout votre parcours pré opératoire.
Elle peut regrouper tous les rendez-vous pré opératoire au cours d’une demi-journée à la clinique TIVOLI-DUCOS (voir parcours de soins).
Un scanner du genou sera réalisé à la clinique TIVOLI pour faire une modélisation de votre genou en trois dimensions.
Une prise de sang est effectuée pour prévenir une anémie pré opératoire, rechercher un trouble de la coagulation et s’assurer du bon fonctionnement de vos reins. Elle permet également d’établir votre groupe sanguin si cela n’a pas déjà été fait.
En fonction de vos antécédents et de votre âge, une consultation chez le cardiologue peut être nécessaire.
Une consultation avec l’anesthésiste est programmée avant l’intervention. Lors de cette consultation, il faut vous munir de l’ordonnance la plus récente de vos traitements, des résultats du bilan biologique et des différents comptes rendus (cardiologues, autres spécialistes).
Un bilan dentaire (avec panoramique dentaire), à la recherche de foyer infectieux, peut être demandé si vous n’avez pas consulté de dentiste dans l’année qui précède l’intervention.
Toutes les pathologies autres que l’arthrose doivent être traitées avant l’intervention.
Comment se préparer à l'intervention ?
Si vous fumez, il est impératif d’arrêter tout tabagisme actif.
Le tabac est source de mauvaise cicatrisation et donc d’infection de la prothèse. Il est formellement contre indiqué de fumer dans les 3 semaines qui précèdent l’intervention et dans les six semaines qui suivent. De nombreuses aides existent pour vous permettre d’arrêter, demandez-moi, à votre médecin traitant ou à votre pharmacien.
L’arthrose entraîne une diminution d’activité physique et un enraidissement de l’articulation. Il est important de conserver une activité physique avant l’intervention. Cela peut être la marche à pied, le vélo, etc.
Des séances de rééducation seront prescrites pour vous aider.
Au niveau organisationnel, il est important de se réserver une période après l’opération d’au moins 3 semaines sans contraintes. Tout devra être fait pour la récupération de votre genou.
L’INTERVENTION CHIRURGICALE
Elle est réalisée au bloc opératoire sous rachi anesthésie ou sous anesthésie générale en fonction de ce que vous avez décidé avec l’anesthésiste.
Elle est toujours faite par moi et, si vous le souhaitez, avec l’aide du bras robotisé MAKO de chez STRYKER.
Une incision est faite à la face antérieure du genou, des capteurs sont positionnés sur le tibia et le fémur, un bone morphing est réalisé permettant de coupler la reconstruction 3D de votre genou avec l’interface robotique. Je détermine personnellement le positionnement des implants en fonction de votre genou, de sa cinématique propre et de sa tension ligamentaire. Je réalise les coupes osseuses avec l’aide du bras robotisé MAKO. Ce bras permet de ne retirer que la quantité d’os souhaitée et empêche d’abimer les ligaments et le cartilage sain du genou. La précision du robot est d’un demi millimètre. Les implants définitifs sont ensuite cimentés ou non, puis le genou est refermé. L’intervention dure entre une heure et une heure trente, elle est faite sans garrot, l’hémostase est réalisée pendant l’intervention.
La fermeture cutanée se fait par un fil intradermique qui se résorbe tout seul comme en chirurgie esthétique. La cicatrice est recouverte de Steristrip puis d’un pansement étanche permettant la prise de douche.
Le séjour en clinique
L’hospitalisation se fait le matin même de l’intervention selon le protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC).
Après l’intervention, le passage en salle de réveil permet de contrôler la non douleur. Une attelle combinant compression et cryothérapie (GAMEREADY) est positionnée sur le genou avant le retour en chambre.
L’après-midi, le kinésithérapeute de la clinique passe pour le premier lever. La marche avec deux béquilles est recommandée, l’appui total est possible, indolore. Le genou plie facilement de 0 à 90°.
Généralement, vous passez une nuit à la clinique et le lendemain, en fonction de votre ressenti, vous pouvez rentrer à votre domicile après ma visite.
Une convalescence est nécessaire si vous êtes seul à la maison ou sans personne aidante.
Les suites à domicile et les recommandations
Le retour à domicile a été préparé, organisé avant l’intervention.
Le retour se fait en présence de votre accompagnant à l’aide de son véhicule ou d’un VSL. Vous êtes capable de monter des escaliers. Il est recommandé de ne pas trop forcer les cinq premiers jours pour limiter la grosseur de l’hématome. La marche est la meilleure rééducation.
L’infirmière passe dès le retour à domicile pour refaire les pansements et les injections contre les phlébites.
Des séances de rééducation à domicile (ou d’emblée au cabinet) peuvent être réalisées.
Les béquilles doivent être gardées au moins 15 jours.
La conduite automobile peut être reprise à partir du 15ème jour en fonction de vos sensations.
Dans tous les cas, je vous revois au quinzième jour post opératoire pour faire le point avec vous.
La prise en charge de la douleur
Le premier jour, le genou est peu, voire pas du tout douloureux cela grâce à la préparation physique pré opératoire, aux injections faites pendant l’intervention de produits anesthésiant, à l’attelle de cryothérapie, aux médicaments contre la douleur prescrits.
Vous êtes confortable.
Lors de votre retour à domicile, vous avez chez vous tous les médicaments nécessaires au bon contrôle de la douleur. Les consignes de prise de ces médicaments sont écrites et expliquées avant l’intervention. L’orthèse de cryothérapie permet aussi de contrôler la douleur pendant les périodes de repos. Le confort s’améliore à partir du dixième jour, avec le début de la résorption de l’hématome.
La rééducation
Les exercices à faire sont décrits dans le livret que vous donnera ma secrétaire avant l’intervention.
La rééducation se fait au mieux avec le kinésithérapeute qui vous a pris en charge avant l’intervention, il connaît déjà vos capacités et a pu planifier un programme de rééducation avec vous.
La marche reste le meilleur moyen de progresser.
Il est nécessaire de s’accorder des plages de repos plusieurs fois dans la journée pour ne pas se fatiguer ou se faire mal.
Activités physique et sportive avec une prothèse totale du genou
On peut faire toutes les activités physiques et sportives souhaitées.
Il faut cependant éviter les traumatismes répétés comme lors de la course à pieds qui pourraient entrainer une usure prématurée ou un descellement des implants. De même, les gros chocs sont proscrits car ils peuvent entrainer une fracture ou un descellement des implants.
Il n’y a donc pas de sports formellement contre indiqués à l’exception des sports de contact comme le foot ou le rugby, et les sports avec impacts répétés comme la course à pieds ou le tennis en simple sur terrain dur. Le risque est la fracture de l’os sous la prothèse ou le décollement de la prothèse, ce qui impose un changement de prothèse.
Ainsi le ski est autorisé de même que le tennis en double. Le golf, le cheval, la randonnée, même en montagne, sont à nouveau possibles. Le vélo et la natation sont excellents pour le genou.
On peut courir mais on ne peut pas pratiquer la course d’endurance type marathon.
Complications
Les plus fréquentes:
La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire. Cette complication est devenue exceptionnelle depuis la mise en place des protocoles de récupération amélioré après chirurgie (RAAC) permettant un lever immédiat et une marche sans douleur.
L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe tout seul, il peut exceptionnellement nécessiter un drainage chirurgical. Ce risque d’hématome est réduit par l’hémostase soigneuse faite au cours de l’intervention. De plus, l’injection en fin d’intervention dans l’articulation d’un produit hémostatique réduit le volume de cet hématome, de même que la cryothérapie.
La raideur du genou : la cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion. C’est pourquoi il est indispensable de bien mobiliser son genou et de réaliser sa rééducation plusieurs fois par jour.
L’algodystrophie : phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
L’infection : c’est une complication rare mais grave. Elle peut survenir même très longtemps après la chirurgie et peut provenir d’une infection à distance du genou, comme une infection dentaire ou urinaire. Une infection sur la prothèse peut conduire à une nouvelle chirurgie avec un changement partiel ou total de la prothèse. Il faudra donc surveiller attentivement, traiter les infections toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries. Il est INTERDIT de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection. Les autres facteurs augmentant le risque d’infection au décours de l’intervention sont l’obésité, le diabète (d’autant plus s’il est mal équilibré), les traitements par corticoïdes, la dénutrition, la colonisation des narines par le Staphylococcus aureus (patients vivants en collectivité comme dans les EHPAD)
Une hypoesthésie de la face antérieure du genou (sensation de « peau cartonnée ») au niveau de la cicatrice est parfois présente. Elle est due à la section des petits rameaux nerveux qui barrent l’accès à l’articulation du genou. Cette hypoesthésie récupère en 1 an environ, parfois de manière incomplète.
LES RÉSULTATS
A partir de trois/quatre mois, le genou est indolore, la marche s’effectue sans canne et sans douleur.
Un travail sédentaire peut être repris à partir de deux à trois mois alors qu’un travail physique nécessite 4 à 6 mois de convalescence.
Les activités sportives peuvent être reprises à partir du 6ème mois.
Le résultat définitif met un an pour s’installer, cela dépend de l’état de votre genou et surtout des muscles et tendons qui l’entourent. De même, votre état général joue un rôle important dans la vitesse de récupération et la qualité du résultat final.